בישראל, מוצעים למבוטחים רבים פוליסות בריאות מסוגים שונים, שמטרתן להשלים עבור המבוטחים את הטיפולים ו/או התרופות שלא נכללים בסל הבריאות הממלכתי.
מבוטח שרכש פוליסה של ביטוח בריאות ופונה בבקשה לממש את זכויותיו בהתאם למה שנחתם בפוליסה, נדרש להגיש את התביעה לחברת הביטוח בכדי שיוכל לקבל את התגמולים, במידה ויימצא זכאי.
הליך תביעת הביטוח
ככלל, הליך התביעה כולל בירור של חברת הביטוח לגבי זכאות המבוטח ומתן פיצוי עבורו באם התביעה תימצא מוצדקת.
על המבוטח לעדכן את חברת הביטוח בכתב לגבי המקרה הביטוחי ועליו לברר את אופן הגשת התביעה ואת אופן קבלת הפיצויים בגינה.
דגשים חשובים לגבי תביעת ביטוח בריאות
בבואכם להגיש תביעת ביטוח בריאות, יש לתת את תשומת הלב לכמה דגשים רלוונטיים שיכולים לעשות עבורכם סדר ואף לחסוך לכם זמן יקר:
- את התביעה ניתן להגיש תוך 3 שנים ממועד האירוע שבגינו מבצעים את התביעה (יחד עם זאת, תביעות בגין מחלות קשות או אשפוז ניתן להגיש תוך 5 שנים ממועד האירוע).
- לתביעה יש לצרף את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
- ישנן פוליסות שונות שבהן יש צורך בקבלת אישור מחברת הביטוח לצורך קיום של הליך רפואי כלשהו או לצורך קנייה של מוצר רפואי מסוים. כלומר, ללא האישור מחברת הביטוח, היא רשאית לסרב למתן החזר כספי למבוטח בגין קניה של מוצר רפואי או קבלת טיפול מסוים.
- בעת שחברת הביטוח מקבלת לידיה את מסמכי התביעה, היא מנהלת בירור לגביה ולאחר מכן, מעדכנת את המבוטח אם התביעה התקבלה או נדחתה.
- באם התביעה מקבלת אישור, חברת הביטוח נדרשת לשלם למבוטח את התגמול הכספי, בהתאם לתנאים שנחתמו בפוליסת הבריאות.
- תגמולי ביטוח אמורים להינתן למבוטח תוך 30 ימים ממועד קבלת המסמכים ע"י חברת הביטוח.
- חברות הביטוח בד"כ משלמות תגמולים למבוטח רק בגין מחלות ו/או הוצאות רפואיות שהתרחשו לאחר החתימה על פוליסת הבריאות. משמעות הדבר, שאם המבוטח סבל ממחלה מסוימת עוד בטרם החתימה על הפוליסה שרכש, הוא לא יהיה זכאי לתגמולים מחברת הביטוח בגין המחלה או בגין הטיפולים הקשורים אליה.
- ישנם מקרים בהם חברת הביטוח מאשרת בפוליסת הבריאות סעיפים המזכים את המבוטח בתגמולים חלקיים בגין מחלה קיימת או בגין מצב רפואי בו היה נתון המבוטח, בטרם החתימה על הפוליסה.
אופן קבלת תגמולי הביטוח
באם המבוטח נמצא זכאי לקבלת תגמולים, בגין אירוע רפואי שעבר, הוא יקבל את סכום הכסף מחברת הביטוח. בנוסף, יהיה עליו לחתום על טופס "קבלה ושחרור", שמאשר את קבלת התשלום ושחברת הביטוח מילאה את חובותיה בעניין. משמעות החתימות בטופס זה, שהמבוטח לא יוכל לתבוע שוב את חברת הביטוח בנוגע לאותו מקרה.
באתר של https://www.ronkinlaw.co.il ניתן לקרוא מידע נוסף על סוגי פוליסות שונות, על תביעות ביטוח, על אופן ניהול של תביעות וכיו"ב.
